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1-Have you had any serious diseases before (Hepatitis C or B, HIV or Syphilis). *If yes have you been treated or is treatment in progress?
*
Yes
No
2-Have you had any operation before?*Any other kind of surgery?
*
Yes
No
3-Do you take any medication? *if yes kindly explain about it
*
Yes
No
4-Do you have any chronic illnesses such as Heart Disease/Diabetes/Blood Pressure/Kidney Disease and taking any medication regularly?
*
Yes
No
5-Do you have any allergies? *If yes kindly explain about it
*
Yes
No
6-Do you smoke regularly? Do you drink alcohol ? *if yes kindly explain about it
*
Yes
No
7-Have you had teeth fillers before ?
*
Yes
No
8-Have you had any teeth job ( bridges , crowns , implants etc .. ) previously?
*
Yes
No
9- Have you had any extractions done by dentist?
*
Yes
No
10-Do you have any deformities in your teeth ? if yes please explain.
*
Yes
No
11-Do you have any loose teeth ?
*
Yes
No
12-Do you have any gum diseases? If yes please explain.
*
Yes
No
13-Are you pregnant ? If yes in which month ?
*
Yes
No
14-Have you gave birth before ? If yes was it cesarean or normal delivery?
*
Yes
No
15-Are you taking birth control pills ?
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Yes
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