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1-Ha tenido alguna enfermedad grave antes (Hepatitis C o B, VIH o Sífilis). *En caso afirmativo, ¿ha recibido tratamiento o está en curso?
*
sí
No
2-¿Ha tenido alguna operación antes? *¿Algún otro tipo de cirugía?
*
sí
No
3-¿Tomas algún medicamento? * En caso afirmativo, explíquelo amablemente
*
sí
No
4-¿Tiene alguna enfermedad crónica como enfermedad cardíaca/diabetes/presión arterial/enfermedad renal y toma algún medicamento con regularidad?
*
Yes
No
5-¿Tienes alguna alergia? * En caso afirmativo, explíquelo amablemente
*
sí
No
6-¿Fumas regularmente? Bebes alcohol ? * En caso afirmativo, explíquelo amablemente
*
sí
No
7-¿Ha tenido rellenos dentales antes?
*
sí
No
8-¿Ha tenido algún trabajo de dientes (puentes, coronas, implantes, etc..) anteriormente?
*
sí
No
9- ¿Ha tenido alguna extracción realizada por el dentista?
*
sí
No
10-¿Tiene alguna deformidad en los dientes? En caso afirmativo, explíquelo porfavor.
*
sí
No
11-¿Tienes algún diente flojo?
*
sí
No
12-¿Tiene alguna enfermedad de las encías? En caso afirmativo, explíquelo porfavor.
*
sí
No
13-Estas embarazada? En caso afirmativo, ¿en qué mes?
*
sí
No
14-¿Ha dado a luz antes? En caso afirmativo, ¿fue por cesárea o parto normal?
*
sí
No
15-¿Estás tomando pastillas anticonceptivas?
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