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1-Avez-vous déjà eu des maladies graves (Hépatite C ou B, VIH ou Syphilis). *Si oui avez-vous été traité ou un traitement est-il en cours ?
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Oui
Non
2-Avez-vous déjà subi une opération ?*Autre type d'opération ?
*
Oui
Non
3-Prenez-vous des médicaments ? *si oui merci de m'expliquer
*
Oui
Non
4-Souffrez-vous de maladies chroniques telles qu'une maladie cardiaque/diabète/tension artérielle/maladie rénale et prenez-vous régulièrement des médicaments ?
*
Oui
Non
5-Avez-vous des allergies ? * Si oui, veuillez expliquer à ce sujet
*
Oui
Non
6-Fumez-vous régulièrement ? Est ce que tu bois de l'alcool ? *si oui merci de m'expliquer
*
Oui
Non
7-Avez-vous déjà eu des produits de comblement dentaire ?
*
Oui
Non
8-Avez-vous eu des travaux dentaires (ponts, couronnes, implants etc..) auparavant ?
*
Oui
Non
9- Avez-vous fait faire des extractions par un dentiste ?
*
Oui
Non
10-Avez-vous des déformations au niveau des dents ? Si oui, veuillez expliquer.
*
Oui
Non
11-Avez-vous des dents qui bougent ?
*
Oui
Non
12-Avez-vous des maladies des gencives ? Si oui, veuillez expliquer.
*
Oui
Non
13-Êtes-vous enceinte ? Si oui en quel mois ?
*
Oui
Non
14-Avez-vous déjà accouché ? Si oui était-ce une césarienne ou un accouchement normal ?
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Oui
Non
15-Prenez-vous des pilules contraceptives ?
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