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1-Ha mai avuto malattie gravi (epatite C o B, HIV o sifilide). *Se sì sei stato curato o il trattamento è in corso?
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Si
No
2-Hai subito un intervento chirurgico?*Qualche altro tipo di intervento chirurgico?
*
Si
No
3- Prendi dei farmaci? *se si spiega gentilmente a riguardo
*
Si
No
4-Ha malattie croniche come malattie cardiache/diabete/pressione sanguigna/malattie renali e assume regolarmente farmaci?
*
Si
No
5-Hai delle allergie? *Se sì, spiega gentilmente a riguardo
*
Si
No
6- Fumi regolarmente? Bevi alcolici ? *se si spiega gentilmente a riguardo
*
Si
No
7-Hai avuto dei filler per i denti prima?
*
Si
No
8-Hai fatto lavori sui denti (ponti, corone, impianti ecc..) in precedenza?
*
Si
No
9- Hai fatto delle estrazioni dal dentista?
*
Si
No
10-Hai dei denti deformati? se si per favore spiega
*
Si
No
11-Hai dei denti sciolti?
*
Si
No
12-Soffri di malattie gengivali? Se sì, spiega.
*
Si
No
13-Sei incinta? Se si in quale mese?
*
Si
No
14-Hai partorito prima? Se sì è stato un parto cesareo o normale?
*
Si
No
15-Stai prendendo la pillola anticoncezionale?
*
Si
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